"Tous les employeurs du secteur privé doivent souscrire un contrat pour le remboursement des frais de santé des salariés. Leur mise en place doit respecter des règles nombreuses et complexes.
Contenu du contrat frais de santé
Le contrat frais de santé doit comprendre un certain nombre de garanties, appelé « panier de soins » : prise en charge du ticket-modérateur pour les consultations des médecins, remboursement des médicaments, frais de laboratoire et de pharmacie, forfait hospitalier, remboursements d’optique et des frais dentaires dans certaines limites et à certaines conditions.
L’employeur doit assurer au moins 50 % du financement de la couverture collective obligatoire de l’entreprise.
L'accès au régime ne peut pas être subordonné à une condition d'ancienneté.
À défaut de respecter ces critères, l'employeur s'expose à un contentieux prud'homal avec les salariés lésés.
Conditions du régime social de faveur
Le régime de remboursement des frais de santé doit respecter certaines conditions pour que les contributions patronales le finançant ne soient pas intégrées dans l’assiette des cotisations sociales, notamment :
le caractère collectif et obligatoire du contrat : tous les salariés doivent être affiliés, sauf dispense écrite conforme aux dispositions du Code de la sécurité sociale ;
le respect du cahier des charges des contrats responsables qui impose notamment des planchers et plafonds de remboursement ;
une mise en place conforme aux textes :
par accord collectif, référendum ou décision unilatérale de l'employeur ;
dans les petites entreprises, à défaut de convention collective sur ce sujet, l'employeur procède le plus souvent par décision unilatérale formalisée ; celle-ci doit être formalisée par écrit et remise à chacun des salariés.
le principe de non-substitution à un autre avantage au cours des 12 mois précédents.
Si l'employeur ne peut pas démontrer qu'il respecte l'ensemble de ces conditions, il s'expose à un redressement par l'Urssaf. À ce titre, il doit conserver un certain nombre de documents.
Information des salariés
Les salariés doivent être informés de l'acte mettant en place le régime de remboursement des frais de santé, pour le bénéfice du régime social de faveur. Ils doivent également recevoir la notice d'information détaillant les garanties mises en place.
À défaut, le salarié (ou ses ayants-droit) peut demander à l’employeur des dommages et intérêts, pour manquement à son obligation d'information et de conseil. En pratique, le montant de ces dommages et intérêts peut être très important.
La notice, rédigée par l'assureur, doit être remise lors de la mise en place du régime, mais aussi lors de sa modification, y compris en cas de changement d'organisme assureur. Elle doit également l'être à chaque nouvelle embauche.
Tous les employeurs sont tenus de souscrire un contrat pour le remboursement des frais de santé des salariés qu'il emploie. Compte tenu de la complexité des règles à mettre en œuvre pour bénéficier du régime social de faveur et éviter l'engagement de la responsabilité de l'employeur, un accompagnement est indispensable."